Consiglio di Stato e TAR  

ATTI AMMINISTRATIVI   -   IMPUGNAZIONI IN MATERIA CIVILE   -   SANITA' E SANITARI
Cons. Stato Sez. V, Sent., 13-07-2010, n. 4501

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Quinta)

ha pronunciato la presente

DECISIONE

Sul ricorso numero di registro generale 9436 del 2009, proposto da:

A.H., rappresentato e difeso dall'avv. Adriano Tolomeo, con domicilio eletto presso E. Soprano in Roma, via degli Avignonesi, 5;

contro

Spa Casa di Cura S.M., rappresentato e difeso dall'avv. Gianluigi Pellegrino, con domicilio eletto presso Giovanni Pellegrino in Roma, corso del Rinascimento N.11;

nei confronti di

Azienda Sanitaria Locale Ba;

per la riforma

della sentenze breve del T.A.R. PUGLIA - BARI: SEZIONE II n. 01811/2009, resa tra le parti, concernente CONGUAGLIO RIGUARDANTE PRESTAZIONI SANITARIE EROGATE NELL'ANNO 2007.

Visto il ricorso in appello con i relativi allegati;

Visto l'atto di costituzione in giudizio di Spa Casa di Cura S.M.;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 23 marzo 2010 il Cons. Nicola Russo e uditi per le parti gli avvocati Tolomeo e Pellegrino;


Svolgimento del processo

La "Casa di Cura S.M." s.p.a., odierna appellata, ricorrente in primo grado, opera in regime di accreditamento con il SSN.

In relazione alle prestazioni sanitarie erogate durante l'anno 2007 si verificavano economie nei confronti di alcune delle strutture sanitarie accreditate, per non avere le medesime ("C.B.H. Città di Bari Hospital' s.p.a. e "La Nuova Sanità") utilizzato per intero la somma preventivamente assegnata dall'ASL Bari (ASL BA).

L'ASL BA, dato atto delle predette "economie aziendali", provvedeva alla relativa ripartizione aumentando il tetto assegnato alle altre due strutture del medesimo Settore - vale a dire la ricorrente in primo grado e l'odierna appellante, controinteressata, "A.H." - e attribuendo rilievo premiante alla quantità di prestazioni effettivamente erogate oltre il tetto originariamente assegnato, con deliberazione G.R. 10.2.2009 n. 319, attribuiva quindi le predette somme ad "A.H.", secondo il suesposto criterio.

Con ricorso dinanzi al T.AR. per la Puglia, sede di Bari, notificato il 6.4.2009 e depositato il 17.4.2009, la "Casa di Cura S.M." s.p.a. impugnava la deliberazione 10.02.2009 n. 320 dell'A.S.L. BA, avente ad oggetto "Ricognizione contabile del conguaglio a titolo di saldo, riguardante le prestazioni sanitarie erogate nell'anno 2007 dalla Casa di Cura "S.M." s.p.a., nella parte in cui aveva adottato disposizioni in materia di ripartizione delle economie aziendali.

Con motivi aggiunti notificati il 11.6.2009, la ricorrente estendeva l'impugnazione anche alla deliberazione 10.2.2009 n. 319 dell'ASL/BA, avente ad oggetto "Ricognizione contabile del conguaglio a titolo di saldo, riguardante le prestazioni sanitarie erogate nell'anno 2007 dalla Casa di Cura Privata Istituzionalmente Accreditata "A.H." s.r.l., nella parte in cui aveva assegnato ad "A.H." s.r.l. le somme spettanti a titolo di ripartizione delle economie aziendali.

Deduceva la ricorrente eccesso di potere e violazione di legge, per incoerenza e irrazionalità dei criteri applicati dall'ASL per il riparto delle economie, dovendosi le medesime ridistribuire proporzionalmente rispetto ai tetti di spesa assegnati alle altre strutture, secondo il criterio storico del tetto di spesa assegnato alle strutture accreditate, calcolato sulla base dell'apporto di ogni singolo soggetto accreditato all'erogazione delle prestazioni per conto del servizio sanitario.

Secondo la ricorrente, il sistema di riparto delle risorse finanziarie determinato sulla base del tetto massimo predefinito non potrebbe non valere anche in ipotesi di riparto delle predette economie, in proporzione ai tetti già assegnati alle altre strutture, pena la contraddittoria attribuzione di rilievo premiante alla quantità di prestazioni erogate oltre il tetto originariamente assegnato, in aperto contrasto con la disciplina nazionale e regionale, la quale disincentiva il c.d. "sforamento" del budget, per evidenti ragioni di contenimento della spesa pubblica.

Il Tribunale adìto, Sezione II, con sentenza n. 1811/09 del 10.7.2009, pronunciata in forma semplificata, preliminarmente affrontava l'eccezione in rito di inammissibilità per carenza di interesse sollevata dalla controinteressata, derivante dalla mancata rituale impugnazione della deliberazione 10.2.2009 n. 319 con cui l'ASL/BA ha provveduto in concreto all'attribuzione delle economie in favore di "A.H." s.r.l., ravvisandone la infondatezza. Quanto al merito, riteneva il ricorso fondato e lo accoglieva, compensando tra le parti le spese di giudizio.

L'A.H. impugna tale sentenza, deducendone l'erroneità e l'ingiustizia e chiedendone la riforma, con vittoria delle spese, diritti ed onorari del doppio grado di giudizio.

Resiste la Casa di Cura S.M., che chiede il rigetto dell'appello, con conseguente conferma della sentenza impugnata.

Alla pubblica udienza del 23.3.2010 la causa è stata trattenuta in decisione.

Motivi della decisione

L'appello è infondato.

L'appellante ritiene anzitutto errata e meritevole di riforma l'impugnata sentenza nella parte in cui il giudice di prime cure ha ritenuto infondata l'eccezione pregiudiziale di inammissibilità per carenza di interesse sollevata da A.H. s.r.l. e derivante dalla mancata impugnazione della delibera n. 319/09 con cui l'ASL/BA ha provveduto all'attribuzione delle economie aziendali in favore della stessa struttura appellante.

La censura è priva di fondamento alla luce delle seguenti considerazioni.

Come correttamente osservato dal T.A.R. di Bari, la delibera n. 319/09 non è stata notificata alla s.p.a. Casa di Cura S.M. che, di conseguenza, ne ha avuto legittima conoscenza solo con la produzione della stessa da parte della difesa di A.H. s.r.l., nelle more del giudizio di primo grado.

Non può, infatti, ritenersi che il termine decadenziale per un'eventuale impugnazione della delibera n. 319/09 sia decorso dalla data di notifica della stessa ad A.H., ma al più dalla data in cui la Casa di Cura S.M. ne ha avuto effettiva conoscenza e, quindi, dalla data di deposito del controricorso al quale è stata allegata.

Il Tribunale ha, dunque, fatto corretta applicazione del principio giurisprudenziale, per cui il termine decadenziale per l'impugnativa di una delibera comunale decorre dalla data di notifica o comunicazione dell'atto o di quella dell'effettiva piena conoscenza con riferimento a quei soggetti direttamente contemplati nell'atto o che siano immediatamente incisi dai suoi effetti anche se in esso non contemplati, mentre, per quanto concerne i terzi, il termine decadenziale dell'impugnativa decorre dalla data di pubblicazione nell'albo pretorio (cfr. Cons. St., Sez. VI, 3 ottobre 2007, n. 5105).

E dunque, essendo la struttura appellata non solo direttamente contemplata nella delibera ASL/BA n. 319/09 ma anche soggetto direttamente inciso dalle determinazioni ivi assunte (come dimostra l'impugnativa della delib. n. 320/09), lo stesso provvedimento avrebbe dovuto essere notificato espressamente alla Casa di Cura S.M. s.p.a.

In difetto di notifica il termine decadenziale per l'impugnazione è decorso dalla data in cui la S.M. S.p.a. ha avuto effettiva conoscenza dell'atto, o meglio, dalla data di presentazione della delibera n. 319/09 in giudizio, peraltro regolarmente impugnata nello stesso giudizio di primo grado con motivi aggiunti del 10.6.2009.

Sul punto quindi appare corretta la motivazione del T.A.R. pugliese.

Tuttavia, sempre con riguardo alla censura in rito riproposta da A.H. s.r.l. nell'odierno giudizio di appello, non può non rilevarsene l'infondatezza anche sotto ulteriore e diverso profilo.

Come, infatti, fondatamente eccepito dalla struttura appellata, la controversia ha ad oggetto solo in via mediata la remunerazione delle prestazioni, attenendo invece direttamente al criterio adottato per la ripartizione ed assegnazione dei cd. tetti di spesa e delle conseguenti economie aziendali residue.

Da ciò consegue, quindi, che, ove anche non fosse stata impugnata con i successivi motivi aggiunti la deliberazione n. 320/09, gli effetti caducatori della sentenza di accoglimento del ricorso introduttivo si sarebbero comunque riverberati sulla delibera n. 319/09; e ciò in quanto la conseguenza dell'esito positivo del giudizio di primo grado consiste nell'accertamento dell'illegittimità del criterio utilizzato per la ridistribuzione delle economie residue.

Da tale statuizione consegue non l'automatica attribuzione di "... una parte delle somme riconosciute alla A.H....", bensì l'obbligo dell'Azienda sanitaria barese di adottare nuovi provvedimenti in ottemperanza al dictum giudiziale. Ciò in virtù del c.d. effetto conformativo "vincolante semipieno" che si verifica allorquando, come nella specie, dalla motivazione della sentenza emergano solo criteri per il successivo esercizio di un potere amministrativo che rimane connotato da più o meno ampi margini di discrezionalità, essendo limitato, ma non eliminato, il potere dell'Amministrazione, in sede di rinnovazione dell'attività dopo l'annullamento, di riemanare l'atto rispettando le regole imposte dal giudicato.

Quindi, l'annullamento della delibera n. 320/09 avrebbe comunque finito per riverberare i suoi effetti anche su ogni altra determinazione della ASL che poggiasse il proprio assunto sull'illegittimo criterio adottato per la ridistribuzione delle economie e, conseguentemente, anche sulla delibera n. 319/09 notificata ad A.H. s.r.l.

Ciò è tanto più vero ove si consideri che trattasi di due provvedimenti (la delibera 320/09 e la 319/09) assolutamente identici nei contenuti e nella forma, anche se contraddistinti da numerazione cronologica differente, legati da un rapporto di presupposizione, connessione e/o consequenzialità senz'altro sussistente.

Quanto al merito della controversia, l'appellante ritiene non condivisibile l'assunto, fatto proprio dai primi giudici, secondo cui è assimilabile la ratio sottesa alla disciplina della fissazione dei tetti di spesa a quella che governa la redistribuzione delle cd. sopravvenienze attive - o economie aziendali - nel corso dell'anno di riferimento.

Le conclusioni cui giunge il T.A.R. nella sentenza impugnata appaiono senza dubbio condivisibili alla luce delle considerazioni che seguono.

Com'è noto, il sistema dell'acquisto e della remunerazione delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate con il S.S.N. prevede una ripartizione, da parte dell'ASL, delle risorse stanziate a livello regionale per l'acquisto di prestazioni sanitarie da parte della sanità privata tra i diversi soggetti erogatori.

Ciò avviene alla stregua dell'apporto percentuale (sul totale del settore) che viene accreditato a ciascuna struttura: tale incidenza del singolo soggetto è oggi determinata in particolare dall'apporto che, storicamente, lo stesso singolo soggetto ha fornito all'erogazione delle prestazioni per conto del servizio sanitario.

Il tetto di spesa così assegnato al singolo soggetto, deriva dallo sviluppo finanziario di tale apporto storico, a sua volta diminuito o aumentato (di pochi decimali) della variazione percentuale del complessivo fondo sanitario disponibile; il tetto di spesa così definito costituisce la porzione percentuale delle prestazioni che l'ASL acquista dal singolo soggetto.

Ciò sulla base del parametro di distribuzione prescelto che, come detto, oggi attiene principalmente all'apporto storico.

Il c.d. tetto di spesa assegnato al singolo operatore costituisce la porzione percentuale delle prestazioni che l'ASL acquista dai singoli, i quali non devono erogare prestazioni in eccedenza a tale percentuale del fondo così assegnata.

In ipotesi di prestazioni in eccesso (c.d. sforamento) le Regioni fissano un trattamento di natura meramente indennitaria, limitato al 25 % delle tariffe, al fine di contenere le eccedenze entro accettabili soglie di tollerabilità, nel contesto di un doveroso contenimento della spesa pubblica.

D'altra parte, gli operatori sanitari accreditati sono posti nella condizione di non poter fare affidamento, per le prestazioni eccedenti, sull'intervento finanziario del SSN, essendo i tetti di spesa fissati in modo tale da renderne quest'ultimi pienamente edotti (cfr. Cons. St., Sez. V, 30 maggio 2006, n. 835).

In questo contesto, allorchè si accertino economie dovute al mancato raggiungimento del tetto di spesa assegnato da parte di alcuni operatori, la mancanza di specifica disciplina normativa non può che condurre, come correttamente osservato dal giudice di prime cure, ad un criterio oggettivo imperniato sull'aumento del tetto in stretta proporzione rispetto alla fissazione degli originari tetti di spesa, in coerenza con il suesposto disfavore inerente le prestazioni per conto del servizio pubblico oltre i limiti di spesa.

Come giustamente sottolineato dai primi giudici, tale principio si pone in modo logico e coerente con il contemperamento del preminente interesse pubblico al contenimento della spesa a carico del SSN e gli interessi degli operatori privati, di segno ampiamente recessivo, come testimonia il diritto alla corresponsione soltanto di somme di natura indennitaria, pari ad una percentuale delle tariffe delle prestazioni eccedenti.

L'ASL intimata invece, nell'attribuire di fatto valore premiante anziché al rapporto tra i tetti assegnati, alla quantità di prestazioni erogate oltre il medesimo tetto, risulta aver valorizzato attività inequivocabilmente disincentivate dalla disciplina nazionale e regionale in materia.

Sul punto il T.A.R. ha fondatamente ritenuto di non condividere le difese della controinteressata, odierna appellante, secondo cui la fissazione del tetto risponderebbe ad un criterio statico sostanzialmente iniquo, prescindente dalle prestazioni effettivamente rese, nonché dalle stesse risultanze dell'esercizio del diritto di libera scelta dell'utenza del SSN.

La contraddittorietà dei provvedimenti impugnati, del resto, come pure rimarcato dal T.A.R., è resa ancor più evidente dal discostamento immotivato dalla prassi seguita dalla stessa Regione Puglia negli anni precedenti, ove la ripartizione delle economie realizzate avveniva proprio sulla base dei tetti storici di riferimento (delib. GR n. 1326/2003, n. 1366/04 e n. 1621/06).

Orbene, il criterio adottato dall'ASL è giustamente apparso ai primi giudici nel complesso illogico e contradditorio per contrasto con i principi desumibili in materia come osservati dalla stessa prassi regionale, oltre che lesivo del legittimo affidamento degli operatori al riparto proporzionale ai tetti assegnati.

La ripartizione e l'assegnazione dei singoli tetti di spesa avviene in via preventiva ad inizio esercizio ovvero nella prima parte del suo corso. Peraltro, può avvenire che una delle strutture assegnatarie del tetto (ad esempio, per aver proceduto a lavori di ristrutturazione o per altre ragioni) a consuntivo non lo abbia utilizzato per intero, residuando pertanto la cd. economia aziendale.

E' evidente che in tal caso là dove l'ASL ritenga di far confluire tali somme nel tetto assegnato alle altre strutture accreditate nel medesimo settore, il criterio di assegnazione non potrà che mantenere le proporzioni dei tetti assegnati; salvo, ovviamente, che anche ciascun soggetto così destinatario dell'aumento di tetto abbia erogato prestazioni idonee ad utilizzarlo, altrimenti verrà ovviamente a verificarsi un'economia anche a carico di questo con ripetizione del medesimo meccanismo di attribuzione anche di tale residuo.

E', infatti, evidente che, alla luce delle regole che precedono, debba per quanto possibile rideterminarsi la situazione esistente al momento dell'assegnazione del budget, là dove sulla base delle proporzioni di assegnazione, se l'ASL avesse avuto maggiori risorse disponibili avrebbe proporzionalmente assegnato tetti più alti.

Si tratta in altri termini di mantenere in termini consequenziali la percentuale di attribuzione dei tetti determinata dalla stessa Amministrazione.

In tale situazione il riparto delle economie aziendali operato dall'Azienda sanitaria barese (economie rivenienti da porzioni di tetto di spesa non utilizzate dalle strutture pugliesi "C.B.H. Città di Bari Hospital' s.p.a. e "La Nuova Sanità") doveva sì prevedere l'utilizzo delle sopravvenienze attive per aumentare il tetto assegnato alle altre due strutture operanti nel medesimo settore (l'appellata Casa di Cura S.M. s.p.a e l'appellante Casa di Cura A.H.), imputando quindi tali somme nel plafond costituito dal tetto di spesa (prestazioni da remunerare a tariffa intera sino ad esaurimento del tetto); ciò che però è apparso assolutamente illegittimo è il criterio adottato per la ripartizione della citata economia, posto che non è stato rispettato il rapporto tra i tetti assegnati e, del tutto irragionevolmente, è stato attribuito rilievo premiante alla quantità di prestazioni erogate oltre il tetto originariamente assegnato.

Sotto tale profilo quindi le determinazioni impugnate nel corso del giudizio di primo grado da parte della Casa di Cura S.M. appaiono chiaramente illegittime, e come tali sono state correttamente valutate dal T.A.R. di Bari.

È, infatti, evidente che in maniera del tutto illegittima l'ASL ha disposto l'aumento dei tetti assegnati utilizzando come criterio, non già la proporzione in base al rispettivo tetto assegnato, a sua volta determinato dall'apporto prestato dalla struttura, bensì l'incidenza dell'attività "splafonata" (sforamento), finendo così per assegnare valore premiante ad un'attività che invece la stessa disciplina nazionale e regionale pacificamente disincentiva.

Diversamente opinando, qualunque struttura sarebbe incentivata ad erogare prestazioni oltre il tetto in maniera spropositata, finendo così per tradire la stessa ratio sottesa al "tetto di spesa" per le strutture private.

Da ciò consegue che l'appello in esame deve essere respinto, con conseguente conferma della sentenza impugnata.

Sussistono giusti motivi per disporre l'integrale compensazione fra le parti delle spese, competenze ed onorari del presente grado di giudizio, in ragione della complessità delle questioni trattate.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Quinta, respinge l'appello.

Spese compensate.

Ordina che la presente decisione sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 23 marzo 2010 con l'intervento dei Signori:

Stefano Baccarini, Presidente

Marco Lipari, Consigliere

Aldo Scola, Consigliere

Nicola Russo, Consigliere, Estensore

Eugenio Mele, Consigliere


 
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